Cukrovka neboli Diabetes mellitus

Pes diabetik
Naši psi v 90% případů trpí tzv. primárním diabetem čili diabetem závislém na podávání insulinu. Původ tohoto onemocnění leží v pankreasu ( slinivka břišní), která ve svých buňkách ( Langerhansovy bunky ) vyváří hormon insulin, který je nezbytný k funkování metabolismu sacharidů v organismu.

pes1Pokud dojde k poruše tvorby insulinu nebo cílové tkáne začnou být rezistentní k jeho učinkům vznikne cukrovka. Příčinou vzniku diabetu může být několik : velmi často dochází k tvorbě protilátek, které ničí vlastní buňky pankreasu – jedná se o autoimunitní poruchu, která může mít za následek poruchu tvorby insulinu. Další možnou příčinnou je prodělaný zánět pankreasu- tzv. pankreatida. Další možnou příčinou je působení hormonů které způsobují snížení produkce insulinu. Nejčastější je u fen po hárání, kde je zvýšená produkce progesteronu. Dále u zvířat, která trpí konkurentním endokrinologickým onemocněním – např. onemocněním nadledvinek. Toto všechno vzniká častěji u obézních pacientů.

Co se děje uvnitř
Diabetes je různorodá skupina poruch, které spojuje snížená produkce nebo zvýšená rezistence na inzulin, který má za následek poruchu metabolismu glukozy. Inzulín je vylučovaný po krmení, aby usnadnil příjem a využití glukosy, tuků a aminokyselin ve třech základních tkáních- játra, svaly a tuk. Hlavní funkcí je normalizovat glykémii ( hladina krevní glukozy), ukládat glukosu do periferních tkání. Pokud je inzulinu nedostatek dochází ke snížení absorpce živin do tkání, nadprodukci glukosy a nadměrnou mobilizaci proteinů a tuků. Dochází k oxidaci mastných kyselin na ketolátky v játrech. Hyperglykémie má za následek glukosurii ( příomnost glukozy v moči) a osmotickým mechanismem vzniklou polyurii a sekundární polydipsii ( zvířata víc pijou a více močí).

Náš pes má asi cukrovku
Většinou Diabetes diagnostikujeme u starších pacientů s obezitou, fen v diestru ( po hárání) nebo u psů s konkurentním onemocněním – Cushing syndrom včetne iatrogeního ( onemocnění nadledvinek a léčba kortikoidy) , EPI (nedostatečná činnost pankreasu) , pankreatitis (zápal pankreasu) atd.
První impuls přichází od majitele, který si všimne prvních klin. příznaků:

  • zvíře začlo více pít a více močit
  • hubne ačkoli žere normálně
  • zvrací, méně žere
  • starší obezní pacient ( cukrovku mohou mít i hubení psi!!!)

Většinou symptomatologie samotná už poukazuje na diabetes a ve spojení se základním biochemickým vyšetřením krve a moči je diagnoza snadná.

Terapie a managment diabetického psa
Velké procento majitelů se po potvrzení diagnosy rozhodne pro euthanasii, protože nejsou dostatečně obeznámeni s péčí o diabetického pacienta. Majitel se stává nedílnou součástí léčby a z velké části úspěšnost terapie závisí na něm. Je důležité aby všemu rozuměl, aby znal hlavní pes3příznaky hypo a hyperglykémie a znal všechna úskalí terapie. Vše je potřebné zapisovat- nejlépe zavést deník, do kterého se bude vše zapisovat.
Terapii je nutné zahájit u fen v diestru kastrací, protože zvýšená hladina progesteronu stimuluje mléčnou žlázu ke zvýšené sekreci STH (růsový hormon) – ten poté snižuje efekt inzulinu na glukozu. U těchto pacientů bez kastrace může být velice obtížné kontrolovat následně diabetes. Často se po zákroku stává, že fena ani inzulin nepotřebuje.
Samozřejmostí by mělo být vyloučení dalších konkurentních onemocnění. Velmi často je součástí diabetu močová infekce ( moč diabetika je dobrou živnou půdou pro bakterie), a proto by mělo být součástí diagnostiky a terapie kultivace moči a léčba močové infekce.
Cílem terapie u psů je kontrola diabetu a snížení klinických projevů. K úplnému vyléčení nedochází – na rozdíl od koček.

Základem je podávání inzulínu a volba vhodné diety.
Při výběru diety pro psa diabetika je důležité přihlížet k sekundárním onemocněním a k obezitě. Obézní psi nebo psi s pankreatitidou potřebují krmivo s nízkým obsahem tuků, kdežto pes bez problémový může žrát běžné krmivo nebo krmivo se zvýšeným obsahem vlákniny.
Nejlepší volbou inzulinu v našich podmínkách je Caninzulin podávaný dvakrát denně. Inzulín se podává vždy těsně po krmení. Při nastavení terapie máme dvě možnosti s ohledem na schopnosti a přání majitele. Můžeme pacienta na dobu potřebnou pro vybalancování správné dávky hospitalizovat (lepší řešení) , nebo může majitel nastavení provádět doma (významné snížení stresu pacienta). K tomu je potřebné mít klidného pacienta a šikovného majitele. První dny je potřebné vytvořit glykemickou křivku, abychom zjistili jak inzulin u daného pacienta učinkuje a mohly dávku zvýšit nebo snížit. Odběry se provádí po jedné nebo dvou hodinách po 24 hodin. Není vyjímkou, že pes stráví na klinice i několik dní.
Každý pacient je jiný a jinak reaguje na terapii- z toho se i odvíjí následný monitoring.
Při propouštění pacienta do domácí péče je opět důležitá komunikace. Je nutné srozumitelně majiteli vše ukázat, naučit ho píchat inzulín a odebírat krev a majitel pozná, že to není taková hrůza a dá se to zvládnout. Majitel by měl umět odebrat krev na glykemii (z ušní vény je to velmi snadné) a pořídit si glukometr, měl by umět aplikovat inzulín, vědět o správném zacházení a skladování , měl by si vše pes4zapisovatat a telefonicky konzultovat s veterinárním pracovištěm.
Kontroly provádíme každý týden až do stabilizace dávky – může to trvat i měsíce. Pokud je pacient i dávka inzulinu stabilní stačí kontroly jednou za měsíc.
Léčba je doživotní!!!

Kočka diabetička
U koček převažuje diabetes II. typu, ačkoli většina pacientů dobře reaguje na podávání insulinu. Zdá se, že u koček je porucha sekrece inzulínu spolu s nižší citlivostí tkání na inzulín příčinou většiny onemocnění. Toto platí hlavně u obézních pacientů. Pankreatitidou trpí každá druhá diabetička.

Klinické příznaky
Kočky s diabetem není obtížné diagnostikovat, musím e mít ale na paměti několik odlišností od psích pacientů. Nejčastěji se jedná o pacienty starší sedmi let, samce, převážně kastrované – i když se neví proč. Pacient může být buď obézní nebo kachektický, to záleží na příčině a fázi onemocnění. Hlavním příznakem býva Pu/Pd ( více pije , více močí), málo žere, hubnutí. U koček se objevují i příznaky neuropatie- plantigrádní postoj ( prošlápnuté pánevní končetiny), slabost pánevních končetin, svalová atrofie.
macka2Hlavní klinické příznaky mohou být překryty klinikou doprovodných onemocnění jako je CRF( chronické selhání ledvin), pankreatitis ( zápal slinivky), atd.
Ketoacidoza je akutní stav diabetiků kdy se zhroutí metabolismus a organismus se ocitne v akutním životohrožujícím stavu – anorexie, vomitus, dehydratace, apatie, koma – a následně smrt.

Diagnostika
Prvním diagnostický krokem následujícím za klinickým vyšetřením je odběr krve a vyšetření moči. Glykosurie ( glukoza v moči) sama o sobě nemusí vždy znamenat, že pacient trpí diabetem. Může se jednat o tubulární defekty při akutním/ chronickém RF ( selhání ledvin) , nefropatie, Fanconiho sy.)
Hyperglykémie ( zvýšená glukoza v krvi) u koček, které trpí stresovou hyperglykémii není signifikantní nález pro diabetes, ale pokud je hodnota >16 mmol/l, s největší pravděpodobností se jedná o DM.
Stanovení fruktosaminu by mělo být nedílnou součástí diagnostiky. Při vyšetření dbáme, aby hodnota celkové bílkoviny a albuminu byla v normě, jinak může být výsledek zásadně ovlivněn.
Kultivace moči by měla být prováděna paušálně. Diagnostika přídatných onemocnění - azotémie, lipidóza jater, pankreatitida, atd.

Terapie
macka3Ve své podstatě se příliš neliší od terapie u psa. Orální medikace se dá použít pouze u pacientů v dobrém klinickém stavu bez klinických příznaků a pacientů, kteří neodpovídají na terapii insulinem.
V první fázi je, stejně jako u psa, medikace inzulinem. V našich podmínkách se dá bez obav použít Caninsulin. Nastavení a glykemická křivka u koček je o něco větší problém než u psa, proto se přikláním k domácímu monitoringu a hospitalizaci pouze u málo stresovatelných pacientů a zvířat neodpovídajících na klasické dávky.
Po nastavení a informování majitele o příznacích hypoglykemie, si je pozveme na kontrolu za týden. První týden léčby by se neměla dávka zvyšovat. Méření glykémie nemá valný význam, protože zrovna
ve fázi odběru může být pacient v kterékoli fázi glykemické křivky. Kontrolní monitoring má smysl pouze při stanovení celé glykemické křivky a fruktosaminu.
krmivoU koček je celosvětovým trendem přechod na insulin glargine (Lantus), což je nový rekombinantní humánní insulin. Je to dlouhodoběji působící inzulin. Problém je, že se vyrábí v koncentraci 100IU/ml a tudíž je obtížnejší ho kočkám dávkovat. Podle zkušeností předních diabetologů ale u koček funguje nejlépe a trendem je nasazovat glargine jako insulin první volby u koček. U nás zatím je těžko k dostání.
Je potřeba sledovat hmotnost pacienta. Co se diety týká u obezních pacientů bychom měli nasadit dietu s vyšším obsahem vlákniny. U pacientů s normální hmotností jsme s vlákninou opatrní použijeme raději vysoce proteinovou dietu s nízkým obsahem sacharidů.
U některých pacientů může dojít k tzv. remisi – tj. stádium, kdy zvíře na nějakou dobu nepotřebuje insulin. Po nějaké době se můžeme o snížení dávkování insulinu na 1x denně. Toto je ovšem vždy individuální!!!!
Další informace o diabetu koček najdete v sekci naši pacienti- kocour Filip